СПРАВКА о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера (образец заполнения)

В _______________________________________________

(указывается наименование кадровой службы органа

_________________________________________________

местного самоуправления муниципального образования                          _________________________________________________

Ставропольского края,

 

 

 

СПРАВКА <1>

о доходах, расходах, об имуществе

и обязательствах имущественного характера <2>

 

ИНН ________________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места

_____________________________________________________________________________

работы (службы) — род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если _____________________________________________________________________________,

применимо)

_____________________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, адрес места регистрации)

серия и номер паспорта ________________________________________________________,

кем и когда выдан паспорт ______________________________________________________,

_____________________________________________________________________________,

дата рождения _____________ место рождения ____________________________________

_____________________________________________________________________________

сообщаю  следующие  сведения  о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;

_____________________________________________________________________________,

в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий)

_____________________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу:__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, адрес места регистрации)

серия и номер паспорта ________________________________________________________,

кем и когда выдан паспорт______________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

дата рождения ___________________ место рождения _______________________________

_____________________________________________________________________________

за   отчетный  период  с  01  января  20 __ г.  по  31  декабря  20 ___ г.,

об имуществе, принадлежащем___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на  праве собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на «__» _______ 20_ г.

_______________________________________________________________________________________

<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

 

 

 

 

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

Nп/п Вид дохода Величина дохода <2> (рублей)
1 2 3
Доход по основному месту работы
Доход от педагогической и научной деятельности
Доход от иной творческой деятельности
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
Иные доходы (указать вид дохода):1)

2)

3)

Итого доход за отчетный период

 

______________________________________

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации (далее — Банк России) на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения о расходах <1>

 

Nп/п Вид приобретенного имущества Сумма сделки (рублей) Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество Основание приобретения <2>
1 2 3 4 5
Земельные участки: 

1)

2)

3)

Иное недвижимое имущество: 

1)

2)

3)

Транспортные средства: 

1)

2)

3)

Ценные бумаги: 

1)

2)

3)

 

———————————

<1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

 

Nп/п Вид и наименование имущества Вид собственности <1> Местонахождение (адрес) Площадь (кв. м) Основание приобретения и источник средств <2>
1 2 3 4 5 6
Земельные участки <3>: 

1)

2)

3)

Жилые дома, дачи: 

1)

2)

3)

Квартиры: 

1)

2)

3)

Гаражи: 

1)

2)

3)

Иное недвижимое имущество: 

1)

2)

3)

 

———————————

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

<3> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. Транспортные средства

 

Nп/п Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления Вид собственности <1> Место регистрации
1 2 3 4
Автомобили легковые: 

1)

2)

Автомобили грузовые:1)

2)

Мототранспортные средства: 

1)

2)

Сельскохозяйственная техника: 

1)

2)

Водный транспорт: 

1)

2)

Воздушный транспорт: 

1)

2)

Иные транспортные средства: 

1)

2)

 

———————————

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

 

 

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

Nп/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета <1> Дата открытия счета Остаток на счете <2> (рублей) Сумма поступивших на счет денежных средств <3> (рублей)
1 2 3 4 5 6

 

———————————

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

Nп/п Наименование и организационно-правовая форма организации <1> Местонахождение организации (адрес) Уставный капитал <2> (рублей) Доля участия <3> Основание <4> участия
1 2 3 4 5 6

 

———————————

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Иные ценные бумаги

 

Nп/п Вид ценной бумаги <1> Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (рублей) Общее количество Общая стоимость <2> (рублей)
1 2 3 4 5 6

 

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), _________________________________________________.

 

———————————

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

Nп/п Вид имущества <2> Вид и сроки пользования <3> Основание пользования <4> Местонахождение (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5 6

 

———————————

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

6.2. Срочные обязательства финансового характера <1>

 

Nп/п Содержание обязательства <2> Кредитор (должник) <3> Основание возникновения <4> Сумма обязательства / размер обязательства по состоянию на отчетную дату <5> (рублей) Условия обязательства <6>
1 2 3 4 5 6

 

 

 

 

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись лица, представляющего сведения)

 

 

 

 

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

———————————

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 рублей, кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.